Querido(a) amigo(a),

Obs: No caso de menor de idade, o questionário deverá ser preenchido pelos pais ou responsável.

A ABRASTA está sempre buscando aperfeiçoar o atendimento aos pacientes portadores de talassemia. Por isso, elaboramos um questionário para conhecê-lo melhor e detectar quais as suas necessidades e dificuldades. É muito importante que você leia atentamente cada item, responda todas as perguntas e nos devolva este questionário assim que possível. Suas respostas servirão como base para novos projetos e iniciativas da ABRASTA, sempre em favor dos pacientes que contam com nossa associação.

Contamos com sua colaboração! Participe!

Nome do paciente:
Data de nascimento: / /
Sexo:
Feminino Masculino
Idade:
CPF:
RG:
Estado Civil:
Nome do Pai:
Telefone: ( )
Nome da Mãe:
Telefone: ( )
Endereço:
CEP: -
Bairro:
Cidade:
Estado:
O paciente tem:
Talassemia Major Talassemia Intermédia S-Beta Talassemia
Fax: ( )
E-mail:
Celular: ( )
O Paciente Trabalha?
Sim Não
Telefone Com.: ( )
O Paciente Estuda?
Sim Não
Qual o Curso?
Possui Irmãos?
Sim Não
Quantos?
Quais as idades deles?
Possui irmãos com talassemia?
Sim Não
Qual o tipo?
Major Intermédia Miror S-Beta
O paciente reside em casa própria?
Sim Não
Quantas pessoas moram na mesma residência?
Qual a renda familiar?
Abaixo de R$ 500,00 Acima de R$ 500,00 Acima de R$ 1.000,00
O paciente faz transfusões de sangue?
Sim Não
Se sim, quantas vezes por mês?
Qual o tipo de sangue do paciente?
Qual o nome banco de sangue ou hospital de atendimento?
Qual o nome completo do médico?
Que tipo de transporte o paciente usa para ir ao hospital?
Próprio Ônibus Transporte do hospital
É comum faltar sangue no Centro de atendimento?
Sim Não
Que outras dificuldades encontra para a transfusão de sangue?
O sangue que o paciente recebe é fenotipado e filtrado?
Sim Não Não sei
O paciente usa Desferal?
Sim Não
Quantas vezes por semana?
Quantas ampolas por dia?
Onde o paciente retira o medicamento?
O paciente usa outro medicamento além do Desferal?
Sim Não
Qual?
O paciente tem bomba infusora?
Sim Não
Se sim, informe:
Própria Emprestada
Qual o modelo da bomba utilizada?
Há quanto tempo o paciente possui a bomba infusora?
O paciente faz terapia quelante combinada, com o Ferriprox?
Sim Não
Qual o valor atual da ferretina?
Qual a hemoglobina antes das transfusões?
O paciente já realizou alguma cirurgia?
Sim Não
Se sim, qual?
O paciente já teve alguma complicação relacionada a talassemia?
Sim Não
Se sim, qual?
O paciente já fez o exame o exame de Ressonância Magnética?
Sim Não
Já entrou em contato com a ABRASTA para se inscrever no Programa de Ressonância Magnética pelo Hospital Albert Einstein?
Sim Não

Paciente,

Procure manter contato constante com a nossa associação, sempre nos informando sobre mudanças de endereço e telefone. Nosso maior interesse é estar cada vez mais próximo de você e de sua família, sempre com o compromisso de melhorar o tratamento e a qualidade de vida de todos os pacientes.

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