Resumo da 4a. Conferência Internacional de Talassemia - 30/04/04 a 02/05/04


Mônica Veríssimo
Sandra Loggetto

Com o objetivo de atualizar os médicos envolvidos com o tratamento da talassemia no Brasil, a ABRASTA promoveu a 4a Conferência Internacional de Talassemia, na Costa do Sauípe (BA), enfocando, desta vez, o Diagnóstico e Tratamento das Doenças Cardíacas na Talassemia.

A apresentação "Mudanças na política nacional de sangue e hemoderivados" foi esclarecedora. O Dr. João Paulo Baccara, coordenador da política nacional de sangue e hemoderivados, apresentou as mudanças estruturais e físicas neste setor, já que a área deixou de estar vinculada à Anvisa. Assim, este órgão retoma seu papel prioritariamente fiscalizador na área do sangue, e a Coordenação Geral de Sangue e Hemoderivados passa a fazer parte de um projeto global de atenção à saúde, vinculada ao Ministério da Saúde.

Vários projetos estão em andamento visando a melhoria no atendimento dos pacientes com hemoglobinopatias e coagulopatias. Poderemos, em curto prazo, segundo o Dr. Baccara, contar com o fornecimento de bombas de infusão para a adequada terapia quelante e maior disponibilidade de insumos necessários à terapia transfusional, como os filtros deleucocitários.

Na apresentação da Dra. Beatrix Wonke, relacionada aos cuidados do paciente portador de Talassemia, devemos destacar a indicação de estudo genético (DNA) por ser um instrumento que pode estabelecer a severidade da doença, ajudar no diagnóstico pré-natal ou ainda, quando é necessário o transplante de medula óssea, para realizar um diagnóstico preciso da talassemia.

Foram mencionadas ainda as principais diretrizes endocrinológicas presentes nos guidelines de tratamento e acompanhamento dos pacientes portadores de Talassemia, elaborados por especialistas na área (TIF/OMS). Estas complicações são secundárias à sobrecarga de ferro nas glândulas endócrinas. É importante destacar a avaliação periódica do crescimento, onde, em alguns casos, é necessário teste provocativo com GH para estabelecer o diagnóstico de déficit de hormônio de crescimento.

O Dr John Wood conduziu a palestra sobre "Fisiopatologia do ferro no miocárdio". Apesar do aumento da sobrevida dos pacientes com talassemia major, a sua principal causa de óbito é a cardiopatia secundária à sobrecarga de ferro no miocárdio. A lesão cardíaca é provocada pelo ferro não ligado a transferrina (NTBI), ou seja, o ferro livre, que promove as reações oxidativas que levam à formação de radicais livres, lesando o coração (insuficiência cardíaca, arritmias).

A distribuição do ferro no coração não é homogênea, acometendo o septo ventricular e as paredes livres dos ventrículos. Os sintomas geralmente ocorrem após 200 unidades transfundidas, levando a graus variados de arritmia cardíaca e disfunção cardíaca, que são prevenidas com a quelação ideal e reversíveis com a quelação intensa. Porém as recaídas ocorrem com freqüência se a terapia não for mantida por tempo prolongado.

A desferoxamina (DFO) controla níveis de NTBI apenas durante sua administração, de modo que a procura de quelante oral que controle os níveis de NTBI por períodos mais longos pode beneficiar o coração. Vale ressaltar que a ferritina e o conteúdo de ferro hepático (LIC) não têm relação com o conteúdo de ferro cardíaco, de modo que se tornou necessária padronização de exame para melhor avaliação do coração.

A ressonância nuclear magnética (RNM) cardíaca, através da técnica do T2*, mede estoques de ferro e não o ferro livre. Alguns pacientes têm diminuição do ferro livre, apesar de elevado depósito (alteração T2*), podendo já ter alteração na RNM mesmo sem sintomas.

Na segunda parte de sua apresentação, o Dr John Wood forneceu orientações para o controle do ferro no coração. Deve-se realizar anualmente a RNM em maiores de sete anos de idade, exame sensível que avalia o órgão de forma tridimensional. Se houver quelação intensa, controlar 2x/ano para evitar excesso de quelação. Apesar de suas limitações quanto à sensibilidade e especificidade, além de dificuldades técnicas em crianças, também realizar anualmente ECG, holter e ecocardiograma. A ferritina tem valor preditivo para lesão cardíaca, já que valores > 2500 estão associados a maior risco de lesão.

Segundo os apontamentos do Dr Renzo Galanello na palestra "Tratando a miocardiopatia por acúmulo de ferro", desde 1984 sabe-se que a DFO melhora a função cardíaca em indivíduos com talassemia com sobrecarga de ferro. Contudo o maior problema é a dificuldade de uso regular devido ao tratamento doloroso e muitas vezes inacessível.

Em casos de arritmia, disfunção ventricular esquerda ou intolerância à DFO, é necessária terapia intensiva quelante (por via endovenosa). Esta terapia pode ser feita por cateter (podendo ter várias complicações relacionadas ao seu uso) ou uso contínuo, 24 horas, através da via subcutânea ou da veia periférica (caso agudo de comprometimento cardíaco). Pelas várias dificuldades relacionadas à aplicação de DFO, busca-se outra opção de terapia quelante.

Desde a década de 90 está disponibilizado um quelante oral denominado deferiprone (DFP), que teria efeito quelante, mas não promovia balanço negativo de ferro em todos os pacientes. Porém existiam evidências preliminares que suportavam a hipótese de que ele teria efeito cardioprotetor. Pensou-se que poderia ser usado de forma combinada com a DFO pelo seu efeito aditivo (efeito shutlle). Existem várias vantagens em relação ao uso da terapia combinada:

A terapia combinada pode ser administrada de forma simultânea e seqüencial da seguinte forma:

Graças às intervenções constantes da ABRASTA junto ao Hospital Albert Einstein e seu Instituto de Ensino e Pesquisa, e à troca de informações com centros de referência no tratamento da talassemia na Inglaterra que duraram cerca de um ano, a realização da RNM cardíaca no Brasil já é uma realidade. O Dr Nelson Hamerschlak, que está à frente do protocolo de avaliação de ferro cardíaco pela ressonância magnética do Hospital Albert Einstein apresentou o protocolo, que vai beneficiar 200 pacientes com talassemia major com RNM e check-up completo.

O protocolo vai beneficiar pacientes acima de 12 anos de idade e vai mensurar o ferro cardíaco, hepático e pancreático através da técnica do T2*, comparando estes dados com os níveis de ferritina, BNP (peptídeo natriurético tipo B), ferro livre e ecocardiograma. O BNP é um marcador sensível da distensão ventricular conseqüente a hipervolemia e/ou disfunção miocárdica. Pode-se ainda estudar a importância da quelação do ferro e a ação dos quelantes nos tecidos.

Durante a conferência, o Dr Juliano de Lara Fernandes apresentou um trabalho ainda inicial em RNM, que está sendo desenvolvido na Unicamp e pode, futuramente, funcionar como outro pólo de exames. O cardiologista já realizou 11 exames em Campinas, na Radiologia Clínica de Campinas, com os resultados obtidos superponíveis aos da literatura internacional.

Em relação ao aspecto psicossocial da talassemia houve uma apresentação da psicóloga Sandra Almeida, do Centro Infantil Boldrini, que nos presenteou com um relato humanizado sobre as dúvidas e angústias dos pacientes e dos familiares que recebem um diagnóstico de talassemia e como um diferencial qualitativo com ênfase no aspecto multiprofissional pode mudar esta história.

A Saúde Mental contribui a partir da confirmação médica do diagnóstico, momento este que, se não bem elaborado, trará seqüelas futuras na adesão ao tratamento. Esta contribuição se faz de forma individual, familiar, em grupo e em discussões mutidisciplinares com toda a equipe que cuida. É preciso que se ofereça um espaço de acolhimento e de escuta para que todos estes sofrimentos possam ganhar ressignificação e para que um novo parto seja possível: o parto do filho real. A técnica envolve a colaboração do paciente, senão o saber não servirá aos seus propósitos, pois só saber não trata a doença. Esta colaboração está diretamente ligada à subjetivação do diagnóstico, ou seja, o quanto este paciente já pode VER, OUVIR E CONCLUIR, psiquicamente os seus apelos: tenho talassemia e o que eu faço com isto?

Finalizando os trabalhos, a Dra Beatrix Wonke, em conjunto com os Drs Wood, Fernando Tricta e Galanello, apresentou uma proposta para Protocolo individualizado de terapia quelante baseado no T2* (RNM) para 2004 Assim, a terapia quelante seria indicada na dependência da situação cardíaca e hepática de cada paciente, como relatado a seguir:

Situação 1: T2* cardíaco normal (>20-83 ms) e ferro hepático normal ou leve (LIC <7 mg/Kg/wt):

Situação 2: T2* cardíaco normal (>20-83 ms) e ferro hepático moderado (LIC 7-15 mg/Kg/wt):

DFO: 40 mg/Kg/dia, 12-24 horas, 5-7 dias/semana
vitamina C 200 mg VO, 1 hora após início DFO

Situação 3: T2* cardíaco normal (>20-83 ms) e ferro hepático grave (LIC >15 mg/Kg/wt):

DFO: 40 mg/Kg/dia, 12-24 horas, 5-7 dias/semana
Vitamina C 200 mg VO, 1 hora após início DFO
E DFP: 70-80 mg/kg/dia, diariamente

Situação 4: T2* cardíaco com leve ou moderada sobrecarga de ferro (8-20 ms) e ferro hepático moderado (LIC 7-15 mg/Kg/wt):

DFO: 40 mg/Kg/dia, 12-24 horas, 2-3 dias/semana
Vitamina C 200 mg VO, 1 hora após início DFO
E DFP 75-100 mg/kg/dia, diariamente

Situação 5: T2* cardíaco com leve ou moderada sobrecarga de ferro (8-20 ms) e ferro hepático moderado (LIC 7-15 mg/Kg/wt):

DFO: 40 mg/Kg/dia, 12-24 horas, 6-7 dias/semana
Vitamina C 200 mg VO, 1 hora após início DFO
E DFP: 70-80 mg/kg/dia, diariamente

Situação 6: T2* cardíaco com leve ou moderada sobrecarga de ferro (8-20 ms) e ferro hepático grave (LIC > 15 mg/Kg/wt):

DFO: 40 mg/Kg/dia, 12-24 horas, 6-7 dias/semana
Vitamina C 200 mg VO, 1 hora após início DFO
E DFP: 75-100 mg/kg/dia, diariamente

Situação 7: T2* cardíaco com grave sobrecarga de ferro (< 8 ms) com fração de ejeção de ventrículo esquerdo normal e ferro hepático normal (LIC <2 mg/Kg/wt):

DFP: 100 mg/Kg/dia, diariamente

Obs: se a fração de ejeção de ventrículo esquerdo está normal, não há necessidade de medicação para o coração.

Situação 8: T2* cardíaco com grave sobrecarga de ferro (< 8 ms) e ferro hepático moderado (LIC 7-15 mg/Kg/wt):

DFO: 40 mg/Kg/dia, 12-24 horas, 6-7 dias/semana
Não usar Vitamina C
E DFP: 75-100 mg/kg/dia, diariamente

Situação 9: T2* cardíaco com grave sobrecarga de ferro (< 8 ms) e ferro hepático grave (LIC >15 mg/Kg/wt):

DFO: 40 mg/Kg/dia, 12-24 horas, diariamente
Não usar Vitamina C
E DFP: 75-100 mg/kg/dia, diariamente

Conclusões e propostas finais

1. Avaliação dos Centros de Tratamento no Brasil

Principais Centros:
Centro Infantil Boldrini: 50 pacientes
FMUSP Ribeirão Preto: 33 pacientes
Centro Hematologia de São Paulo: 22 pacientes
HEMEPAR (Curitiba): 23 pacientes
Hemope: 16 pacientes
Hemocentro de Marília: 14 pacientes
Unicamp: 16 pacientes
Estes centros reúnem 55% dos pacientes talassêmicos do país.

Centros que realizam o diagnóstico de Talassemia por Biologia Molecular:
Unicamp - Campinas - SP
Hemope - Recife - PE
FMUSP - Ribeirão Preto - SP
Hemoba - Salvador - BA

Regime transfusional:
Hb pré transfusao > 9-9,5 g/dl
Genotipagem eritrocitária quando necessário;
Transfusões compatíveis para ABO, Rh, Kell
Uso de filtro deleucocitário (Consumo anual estimado ~ 90000 filtros)

Diagnóstico do acúmulo de ferro hepático e cardíaco através de RNM:
Hospital Albert Einstein e Radiologia Clínica de Campinas

Terapia quelante:
Terapia quelante otimizada de acordo com ferro hepático e cardíaco: DFO; DFP; DFO + DFP
Centros em uso de terapia combinada DFO + DFP:
Centro Infantil Boldrini
Centro de Hematologia de São Paulo
Hemocentro de Marília
Unicamp

Custo estimado de terapia quelante combinada (máximo): U$ 300.000/ano
Deve-se ter políticas de saúde adequadas para otimizar recursos
Terapia combinada pode ser usada por períodos curtos até diminuir sua necessidade ou estabilizar o quadro clínico do paciente.

2. Protocolo apresentado por Dr Beatrix Wonke pode otimizar terapia quelante e podemos em 2005 avaliar a eficácia, toxicidade, aceitação, custos e qualidade de vida dos pacientes talassêmicos do Brasil.

Voltar    Imprimir